第１節：食生活と栄養
(1)食生活の変遷（in19.5.28/Tue.寄稿済）
(2)食生活とライフステージ＆附則「天寿を全うする」って・・・（in19.7.3/Wed.寄稿済）
(3)摂取栄養の変化 [「栄養面から見た日本的特質」：農林水産省] (in19.8.25:Sun.寄稿済)
(4)食生活に重要な栄養素 ―種類とそのはたらき― (in19.9.26:Thu.寄稿済)
(5)栄養素の消化・吸収・代謝 (in19.10.7:Mon. 寄稿済)
(6)エネルギーの摂取と消費 (in19.11.1:Fri.投稿済)
第２節：医療と食事
- 医療機関における食事・栄養 (in19.12.5:Thu.投稿済)
- 疾患領域別栄養食事療法＆薬物療法
I.循環器疾患 (in20.1.6:Mon.投稿済)
II.消化器疾患
この項目では、①胃・十二指腸潰瘍(in20.3.26:Thu.投稿済)、②炎症性腸疾患(in20.5.4:Mon.投稿済)、③肝臓病(in20.6.21:Sun.投稿済)、④胆石症・胆嚢炎、⑤膵臓病の５つの疾患を取り上げ、その病態と栄養療法および薬物療法についてまとめる。
- 胆石症・胆嚢炎
【胆石症・胆嚢炎の病態、栄養療法について(1)：表１】
表１(1)
| 疾患 | 病態 | 栄養療法の原則 | 栄養療法の実際 |
| 胆石症・胆嚢炎 | 胆石とは、胆嚢や胆管内にできた石の総称で、胆嚢内にできた場合を胆嚢結石、胆管内にできた場合を胆管結石という。 胆嚢炎とは、胆嚢に炎症がおこる病気である。通常は無菌の胆管や胆嚢内に、十二指腸からなんらかの原因によって細菌が逆流したときに、胆管や胆嚢内に胆石が存在すると細菌の住みかとなり、細菌が増殖して胆嚢炎を発症する。また、細菌が存在しなくても、胆石発作時に胆石が胆嚢壁を傷つけて炎症を悪化させることもある。 | 胆石・胆嚢炎では、①胆嚢や胆管の収縮を防ぎ、胆石の疝痛をおこさないようにする、②胆石の生成を助長させないようにする、③胆汁をうっ滞させないようにする、といったこれらの条件をふまえて食事療法を行うことが原則となる。また、最近は肥満・過食・ソフトドリンクの過飲・不規則な食生活・運動不足などの生活習慣も影響しているといわれている。 | 次の６つの点を考慮して行う。 脂質の制限コレステロールの制限食物繊維の積極的な摂取刺激の強い食品を控える規則的に食事をとるアルコールの制限 |
【胆石症・胆嚢炎の症状・検査・治療などについて(2､3､4,5)】
【胆のう炎(2)】
胆のう炎には急性胆のう炎と慢性胆のう炎がある。急性胆のう炎は、結石により胆のう管が閉塞してしまうことに続いて、胆のう壁の粘膜が炎症をおこし、細菌感染が加わると重症化することもある危険な疾患である。慢性胆のう炎は、繰り返される炎症によって胆のう壁が厚くなり、胆のう自身は収縮していく。
＜症状＞
食後に右上腹部や背中の激しい痛みがおこり、吐き気や嘔吐が見られる。一時的な閉塞では、軽い心窩部痛や吐き気がおこるが、持続的になると右上腹部の痛みが強まる。その他、発熱や右肩、その周辺の痛みが現れることもある。典型的な発作は2～3日で改善することが多く、改善しない場合には合併症も考えられるため、専門医を受診することが必要である。高熱、白血球増加、悪寒などを伴う症状によっては外科的手術を行うこともある。
＜検査＞
血液検査：血液中の白血球を調べ、胆のう炎では、中程度の白血球の増加が認められる。
腹部超音波検査：急性胆のう炎では胆のう内に結石が認められることが多く、炎症による胆のう壁の肥厚、腫れが見られる。
腹部Ｘ線検査：炎症によって、腸の動きがとまり、特徴的ガス像がみられることがある。
＜治療＞
抗生物質を使用し、原因となっている細菌をおさえる。一般に有効であることが多いといわれている。
壊死性の胆のう炎や腹膜炎を伴う穿孔、胆のう周囲に腫瘍があるなどの場合は手術が必要である。
【胆石症、総胆管結石症(2)】
胆石は胆のうや胆管内にできた結晶で、胆のうにあるときは胆のう結石（けっせき）症（胆石症）、胆管にあるときは総胆管結石症、肝臓内の胆管にあるときは肝内結石症という。我が国では胆のう結石が最も多く約80％を占め、ほとんどの胆石は胆のうにでき、胆管に流れ出る。この胆石により胆管が塞がれてしまうと、胆管や肝臓に細菌感染を起こしたり、膵炎、黄疸（おうだん）の危険性がでてくる。胆のう結石の60％はコレステロール胆石（コレステロールを70%以上含む結晶）ともいわれている。胆管結石ではカルシウム・ビリルビン結石（カルシウムとビリルビンの結晶）が主体である。
＜原因＞
胆汁中に溶けているコレステロール、ビリルビンなどの物質が様々な原因（胆汁中に過剰に排泄、胆道感染など）により胆汁中に溶けきれなくなり、結晶になる。
＜症状＞
胆石が胆のうの中にあるときは何の症状もでない。胆管に移動し、小さいまま残っているか、無事小腸に流れ出たときも無症状であるが、胆石が胆管を塞ぐと疝痛（せんつう）（引いては繰り返す痛み）が起こり、食後30分から2時間に右上腹部の痛み、吐き気、嘔吐が起こる。胆石特有なものは、右上腹部を圧迫したときの痛みで、胆管がふさがり、感染がおこると、発熱、悪寒、黄疸がでる。
＜診断＞
胆石の位置や種類、胆道の機能の異常を発見する為に、主に腹部超音波検査、胆道造影Ｘ線検査、ＣＴ検査を行う。内視鏡検査では、精密検査で、内視鏡的逆行性胆膵管造影法（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography:ERCP）や経皮（けいひ）経肝胆管造影法（Percutaneous transhepatic cholangiograpy：PTC）等を行う。
内視鏡検査 内視鏡的逆行性胆膵管造影法（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography：ERCP：図１）：胆管の十二指腸への出口である十二指腸乳頭へ造影チューブ（細い管）を挿入していき、そこで内視鏡の先端から造影剤を注入して、胆管をＸ線撮影する検査である。胆管閉塞（へいそく）があっても鮮明な胆管像がみられ、胆管壁の異常部位やその大きさなどが観察できる。
図１：ERCP
＜治療＞
生活の改善：症状のない胆のう胆石症には治療の必要はない。また、脂肪の多い食事をひかえることで、痛みの予防ができる。
手術と薬物療法：痛みの発作が繰り返しおこる胆のう胆石症には、石を溶かす薬や石を砕く方法（体外衝撃波結石破砕法）をとる。また、胆のう摘出（てきしゅつ）手術も検討される。胆のう摘出は約90％が腹腔鏡（ふくくうきょう）下で行われるようになり、患者さんの身体の負担も少なくなった。胆のう摘出術は大きく進歩したが、胆のうを残すことは代謝を維持するのに重要なことでもあり、摘出と温存の選択が今後の課題である。
内視鏡治療：胆管結石症では、内視鏡を用いた治療が進歩し、主流になってきている。
（1）十二指腸乳頭の開口の確保
まず、チューブや採石・砕石する為の処置具を胆管に挿入したり、また胆石・胆汁を排出する為に、十二指腸乳頭の開口部を広げる必要がある。十二指腸乳頭開口の確保の方法として、主に２つの方法がある。
（a）内視鏡的乳頭括約筋切開術（Endoscopic sphincterotomy：EST：図２）
内視鏡を用いて十二指腸までチューブを挿入し、胆管の出口にあたる乳頭部にEST用ナイフを挿入し、高周波を用いて切開し、ひろげる方法で胆汁が流れ出るようにする。
図２：EST
（b）内視鏡的乳頭バルーン拡張術（Endoscopic papillary balloon dilatation：EPBD：図３）
乳頭部を跨ぐようにバルーンダイレーターをおき、バルーンに生理食塩水などを注入して膨張させることで乳頭を拡張する方法である。
図３：EPBD
（2）砕石・採石術
十二指腸乳頭より処置具を挿入し使用することにより、胆管結石を砕いたり、採ったり、また掻き出したりすることが可能である。砕石・採石をするための処置具（図４）としては、胆石を砕くための砕石具（バスケット）、採石するためのかご状のバスケット型把持鉗子（かんし）、石を掻きだしてくるためのバルーンカテーテルが主にある。胆管結石治療の分野では、採石具（バスケット）を用いた内視鏡治療が、より低侵襲な治療法として定着している。
図４：砕石・採石をするための処置具
【急性胆のう炎とは(3)】
急性胆のう炎の概要
急性胆のう炎とは胆のうに炎症が生じた状態で、胆のうがむくんで腫れ、炎症の進行とともに胆のうの壁が壊死していく。症状は初期には上腹部の不快感や鈍痛で、炎症の進行とともに右季肋部痛（右の肋骨の下あたり）になり、次第に激痛になる。
急性胆のう炎の原因
急性胆のう炎は胆のう結石が胆のうにはさまり、胆のうと胆管をつないでいる胆のう管が詰まってしまうことによって起こることがほとんどである（図５）。そのほかの原因には、胆管の奇型や捻転、胆のうと隣り合う臓器の炎症や腫瘍による胆のう管の圧迫、寄生虫が胆管や胆のうにもぐりこむことなどがあげられる。しかし、胆のう管が詰まってしまうだけでは急性胆のう炎は起こりにくく、詰まってしまうことに加えて胆汁に細菌が感染したり、胆のう内に膵液が逆流したりすることにより、胆のう炎が引き起こされると考えられている。
【図５】
急性胆のう炎の診断
胆のう炎は、腹部超音波検査や腹部CT検査などと採血検査によって診断される。採血検査で白血球数の増多、C反応性蛋白(CRP)陽性というような炎症反応が陽性になり、腹部超音波検査やCTでは胆のうの腫れや胆のうの壁の厚みが観察されることなどが診断の決め手になる。
急性胆のう炎の治療
検査結果と症状を総合して急性胆のう炎の診断と重症度が判定され、重症度に応じて治療が行われる。初期治療の後に胆のう摘出術が行われるが、緊急手術や緊急ドレナージ術が行われることもある。初期治療としては、絶食と輸液、抗菌薬や鎮痛剤の投与などがある。急性胆のう炎に対する胆のう摘出術は、症状が起こってからなるべく早い時期に手術を行うこと（早期手術）が推奨されていますが、重症度や合併する病気などの理由により、症状が軽快してから待期的に手術を行うこともあります。手術は腹腔鏡下手術または開腹手術による胆のう摘出術です。
【急性胆管炎とは(3)】
急性胆管炎の概要
胆管は胆汁が流れる管で、肝臓から分泌された胆汁を十二指腸に運ぶ役割をしているが、胆管に感染が生じた状態が急性胆管炎と呼ばれる（図５）。急性胆管炎が起こると、発熱し黄疸が出現し、右季肋部痛がおこり、症状が進行すると、意識が混濁したりショック状態になることもある。
急性胆管炎の原因
急性胆管炎は、胆汁の細菌感染に加えて、胆汁がうっ滞して胆管内の圧力が上がることの両方がそろったときに起こる。胆汁のうっ滞の原因には、総胆管結石、肝内結石、良性胆管狭窄のほか、胆管癌、乳頭部癌、膵頭部癌などの悪性疾患がある。
急性胆管炎の診断
胆管炎は39℃以上の高熱と黄疸、右上腹部痛のような症状に加えて、血液検査と腹部CT検査・腹部超音波検査によって診断される。血液検査で白血球数の増多、肝機能異常、高ビリルビン血症が認められ、CT・超音波検査では胆管が拡張していたり、胆管結石が認められたりすると、急性胆管炎と診断できる。
急性胆管炎の治療
急性胆管炎の初期治療は「絶食・輸液、抗菌薬投与、鎮痛薬投与」で、これらに加えて胆道ドレナージが推奨されている。重症化してショック状態になったり、肝障害が強くなったりした場合には、緊急の胆道ドレナージが行われる。胆道ドレナージは、うっ滞している胆管の胆汁を体外に排出させる方法で、内視鏡を用いて（内視鏡的ドレナージ）行われるが、その他に体表から針を肝臓に刺して行う経皮経肝胆管ドレナージや、きわめてまれだが開腹手術によるドレナージがある。
【胆嚢結石・総胆管結石(3)】
胆石（胆石症）とは
胆石（胆石症）の概要：胆石（たんせき）とは肝臓（かんぞう）や胆のう、胆管（たんかん）にできる結石で（図６）、結石がどこにあるかによって、肝内結石、胆のう結石、胆管結石（総胆管結石）という名称がついている（図７，８）。人体ではそのほかに、腎臓でできる腎結石、すい臓でできる膵石、胃の中にできる胃石、消化管の中でできる糞石、ほかに膀胱結石などがある。これらは、それぞれできる仕組みが異なり、全く別の病気である。1997年の日本胆道学会による胆石全国調査報告では、最も多いのが胆のう結石で78%、次いで総胆管結石が21%、肝内結石は1%で、一般的に胆石症というと最も多い胆のう結石症をさす。
【図６：肝臓（かんぞう）や胆のう、胆管（たんかん）にできる結石】
胆のう結石症（胆石症）の症状：胆のう結石があるからといって、必ずしも症状があるわけではない。胆のう結石をもっている人の23％は無症状といわれている。胆のう結石症の自覚症状のNo.1は右季肋部痛（みぎきろくぶつう）で、右の肋骨の下あたり（右肋弓下）に差し込むような痛みを感じる。背中や肩に抜けるような痛み（放散痛）を伴うこともある。胆石の痛みは決まったところだけが痛むのではなく、人によっては、みぞおちやへその上のほう、右の肩甲骨（けんこうこつ）の下、腰痛などといろいろで、痛みの種類も鋭く差し込むような痛み（疝痛、せんつう）や鈍い重苦しい痛み、肩こりのように張った感じ、などいろいろである。胆のう結石症の症状は、結石そのものの機械的な刺激（胆のうの中で動いたり、はまり込んだりすること）や、結石があることによって2次的に引き起こされる胆汁のうっ滞（よどみ）や細菌感染によって引き起こされ、痛みのほかに発熱や嘔吐がおこることもある。
胆石の治療法：胆のう結石の治療法は、大きく内科的治療と外科的治療に分かれ、内科的治療には、胆石溶解療法、体外衝撃波などがあり、外科的治療（手術）は胆のう摘出術である。おなかが痛んだり、発熱があったりする胆のう結石症は手術をしたほうがよく、無症状の場合は基本的に手術適応ではない。ただし、胆管結石は診断されたときは無症状でも後に有症状化することが多く、胆管炎や膵炎を惹き起こすこともあるので、症状のあるなしにかかわらず治療が必要で、肝内結石はその状態による。胆石溶解療法は、石が溶解するまでに1年ぐらいかかり、完全に溶解できるのは18%ぐらいのようで、再発は1年で17％、3年で40％という報告がある。体外衝撃波(ESWL)は、胆のうの機能や石の種類によるが、完全消失が約55％、再発率は1年で20％、5年で40%程度といわれている。外科的な治療法である胆のう摘出術は、胆のう結石ができる場所をなくしてしまうという意味で根本的な治療であるといえる。
手術について：胆のう摘出術には、開腹と腹腔鏡を用いた二つのアプローチ方法がある。開腹による胆のう摘出術は1882年にLangenbuchが初めて施行した歴史がある手術で、開腹手術に対し、わが国では1990年から腹腔鏡下手術が行われるようになった。お腹に二酸化炭素のガスを注入してすき間をつくり、腹腔鏡と呼ばれるカメラをお腹に差込み、お腹の中の様子をテレビモニターに映しだし、さらに数ヶ所の小さな傷から、手術器械（手術器具）を差し入れて、従来の開腹手術と同じ内容の手術を行う。この方法だと手術の後に身体を動かしたり、食事を摂ったりできるようになるまでの時間が、開腹手術に比べて早いというメリットがある。さらに、腹腔鏡手術はきずの大きさや数を減らすreduced port surgeryといわれる方法や1か所のきずからすべての操作を行う単孔式、などいろいろなアプローチ方法が開発されている。
手術は全身麻酔で行い、胆のう結石症に対する腹腔鏡下胆のう摘出手術は保険診療になります。
手術の危険性について：技術と手術器具の進歩によって、腹腔鏡下胆のう摘出手術の適応は大きく広がり、現在はほとんどの胆のう結石症が腹腔鏡下手術の対象であるといっても過言ではない。しかし、肥満によって内蔵脂肪が多すぎたり、以前に上腹部の手術（胃や十二指腸などの手術）を受けているために癒着が強かったりすると、手術が危険になることがあり、また、予想外に出血した場合や、癒着などにより臓器の構造が不明である場合には、手術中に腹腔鏡下手術から開腹手術に変更する。この変更は手術合併症ではなく、手術を安全に遂行するための変更である。胆のう摘出術に伴う合併症には、胆汁漏出や胆管損傷がある。また、腹腔鏡手術に伴う合併症で深刻な問題は深部静脈血栓症（いわゆるエコノミー症候群）で、下肢静脈瘤をお持ちのかたやピルを内服されている方はリスクが高くなる。深部静脈血栓症を予防するための医療用弾性ストッキングや器械を使用することが推奨されている。
【胆石症・胆嚢炎の薬物（医薬品）について(2､3､4,5)】
(1)胆のう炎：抗生物質を使用し、原因となっている細菌をおさえ、一般に有効であることが多い。急性胆管炎の初期治療は絶食・輸液、抗菌薬投与、鎮痛薬投与である。
(2)胆石症、総胆管結石症：石を溶かす薬（胆石溶解療法）や石を砕く方法（体外衝撃波、体外衝撃波結石破砕法）がある。
[胆石溶解薬(4)]
薬の効果と作用機序：胆汁の流れの滞りを改善し、胆汁分泌を促進させて胆石症などを改善する薬で、胆汁の成分である胆汁酸を体内に投与すると胆汁の滞りが改善され胆石が溶けるなどの効果が期待できる。本剤は胆汁酸の成分を含む製剤で胆汁分泌を促進させる作用（利胆作用）をあらわす
詳しい薬理作用：胆石症は胆のうの中にかたまり（胆石）ができた状態で、腹痛、吐き気などの症状があらわれる場合もある。肝臓では胆汁という脂肪やタンパク質などの消化を促す消化液がつくられていて、胆汁の成分の一つに胆汁酸がある。胆石は胆汁の成分が固まり石のようになったもので、胆汁の流れが滞ることで胆石はできやすくなるとされる。胆汁酸を外から加えると腸から吸収された後、肝臓で胆汁として分泌される。これにより胆汁の滞りが改善され胆石を溶かすことなどが期待できる。本剤は胆汁酸の成分を含む製剤であり、胆汁分泌を促進させる作用（利胆作用）により胆石の生成を抑え、胆石を溶かす作用などをあらわす。また本剤の中でもウルソデオキシコール酸（主な商品名：ウルソ）は細胞障害性の強い胆汁酸の作用を減弱させるなどの作用をもち、慢性肝炎などによる肝機能低下に対しても有用な薬剤となり、肝庇護薬（かんひごやく）として使われる場合もある。
主な副作用や注意点：消化器症状（下痢、腹痛、吐き気などがあらわれる場合がある）、過敏症（頻度は稀だが、発疹、痒みなどがあらわれる場合がある）
一般的な商品とその特徴：
ウルソ、ウルソデオキシコール酸製剤：胆石症の他、慢性肝疾患（C型肝炎を含む）における肝機能の改善や小腸切除後遺症などにおける消化不良などにも使用する、錠剤と顆粒剤があり、用途や疾患などに合わせて選択される
チノ、ケノデオキシコール酸製剤：主にコレステロール胆石（結石中のコレステロール含有量が70%以上）の溶解に使用する
胆石溶解薬の医療用医薬品（処方薬例）：
内用薬：カプセル剤：チノカプセル125（125mg1カプセル） 先発品 藤本製薬
内用薬：散剤：ウルソ顆粒5%（5%1g）田辺三菱製薬
内用薬：錠剤：ウルソ錠100mg（100mg1錠）先発品 田辺三菱製薬 他後発品多数
【胆石予防のための食事(5)】
戦後、食生活の欧米化にともに我が国でも動物性脂質の摂取量が増加し胆石保有率も増大している。 胆石は、中年以降に増加するが、特に不規則な食生活の方、運動不足の方、肥満の方に多い傾向がある。
最近、「少し洋服がきつくなってきたかな？」「今月も食事会の予定がいっぱいだし」と思い当たる方は、一度生活スタイルを振り返って見てはどうか。
・加工済み食品やインスタント食品を食べる機会が増えていませんか？
・魚より肉！霜降りの柔らかい肉が大好きではありませんか？
・バター、生クリームたっぷりのお菓子が大好き！毎日食べていませんか？
・毎日揚げ物を食べていませんか？
・野菜大嫌いでほとんど食べない！になっていませんか？
食物繊維は血清コレステロール濃度を低下させる働きがあり摂取した糖質や脂肪の吸収を遅らせるといわれているが、上記のような食事が長く続くと胆石の原因となるコレステロールを増やす原因となる。何か一つでも当てはまる方は、ご自分の適正体重を把握し体重コントロールのため暴飲・暴食を控え好き嫌いなく偏りのない食事を心がけよう。
参考資料
(1)新看護学３ 専門基礎３ 食生活と栄養 ㈱医学書院 2017.2.1 p.251-252
(2) 胆のう炎｜オリンパス おなかの健康ドットコム
www.onaka-kenko.com › biliary-tract › biliary-tract_03
(3) 急性胆のう炎と急性胆管炎｜一般社団法人 日本肝胆膵外科学会
www.jshbps.jp › … › 病気の種類と治療について
(4)胆石溶解薬の解説｜日経メディカル処方薬事典
medical.nikkeibp.co.jp › … › 肝疾患用薬
(5)【第40号】胆石の最新治療 胆石の治療にに使われるお薬 胆石 …
kumamoto.hosp.go.jp › kusu-press › kusu-40-01
