第１節：食生活と栄養
(1)食生活の変遷（in19.5.28/Tue.寄稿済）
(2)食生活とライフステージ＆附則「天寿を全うする」って・・・（in19.7.3/Wed.寄稿済）
(3)摂取栄養の変化 [「栄養面から見た日本的特質」：農林水産省] (in19.8.25:Sun.寄稿済)
(4)食生活に重要な栄養素 ―種類とそのはたらき― (in19.9.26:Thu.寄稿済)
(5)栄養素の消化・吸収・代謝 (in19.10.7:Mon. 寄稿済)
(6)エネルギーの摂取と消費 (in19.11.1:Fri.投稿済)
第２節：医療と食事
- 医療機関における食事・栄養 (in19.12.5:Thu.投稿済)
- 疾患領域別栄養食事療法＆薬物療法
I.循環器疾患 (in20.1.6:Mon.投稿済)
II.消化器疾患
この項目では、①胃・十二指腸潰瘍(in20.3.26:Thu.投稿済)、②炎症性腸疾患(in20.5.4:Mon.投稿済)、③肝臓病、④胆石症・胆嚢炎、⑤膵臓病の５つの疾患を取り上げ、その病態と栄養療法および薬物療法についてまとめる。
- 肝臓病
【肝臓病の病態、栄養療法について(1､2)】
肝臓は、門脈や肝動脈からは運ばれてきたタンパク質、糖質、脂質、ビタミンなどの栄養素を体内で効率よく利用できる形に合成したり、毒素を解毒するなど、すべての栄養素に対して中枢的な役割を果たす臓器となる。肝疾患は、C型またはB型肝炎ウイルスによる急性肝炎・慢性肝炎、肝硬変、肝細胞がんが代表的である。その他にも、アルコール性脂肪肝、アルコール性肝炎、非アルコール性脂肪肝（NAFLD、non-alcoholic fatty liver disease）、非アルコール性脂肪肝炎（NASH、non-alcoholic steatohepatitis）、薬剤性肝障害などがある。最近は、NAFLDのうち、進行しない単純性脂肪肝と、肝硬変や肝がんや膵がんへ進行するNASHに分けて考えられている。
また、肝臓病の病態、栄養療法については、表１(1)にまとめた。肝疾患時には、タンパク質は必要量
が増加しており、タンパク質栄養障害の状態になっていることから、脳症がない場合は、栄養改善のために十分量（0.8～1.3g/kgのタンパク質量を目安に）のタンパク質とアミノ酸を摂取させる栄養療法を行う。脳症がある場合には、NH3（アンモニア）の上昇を抑えるためタンパク質を制限する（十分量のエネルギー）。また、アミノ酸インバランスを改善するため、BSAA（branched-chain amino acid：分岐鎖アミノ酸）を多く投与してアルブミン値や肝性脳症を改善させる（アンモニアの処理）。窒素出納が正（＋）バランスになることで、血清総蛋白やアルブミン濃度が増加する。その結果、低たんぱく栄養状態を改善することができ（血清コリンエステラーゼ値の増加など）、生活の質（QOL:quality of life）を改善して、延命効果をもたらす。肝硬変時における血漿遊離アミノ酸組成を非脳症時と脳症時とで調べると、健常者での各血漿アミノ酸濃度で２倍を超える値を示したのはメチオニン、チロシン、トリプロファンの３種で、逆に半分程度だったのはバリン、ロイシン、イソロイシンの分岐鎖アミノ酸であった（in武藤康敏：肝硬変患者における血漿遊離アミノ酸組成、肝不全―基礎と臨床―、1994、p.97）。
【肝臓病に使われる栄養剤よび薬物（医薬品）について(3､4､5､6)】
[１．薬物（医薬品）について]
肝炎はそれぞれ急性、慢性の症状があって、急性肝炎の時は安静にすることが基本になる。食欲がなく栄養を十分に取れないときには、ブドウ糖を中心とした点滴により栄養補給を行う。 しかし、Ｂ型肝炎やＣ型肝炎の方の中には炎症が治まらずに慢性化し、薬による治療が必要になる場合もある。薬物療法を始める前には必ず、血液検査や肝生検を行って、病気の進行度や治療効果、副作用発現の可能性などを評価しておくことが重要で、その上で、インターフェロン療法でウイルスを体外へ排除し治癒を目指すのか、対症療法として肝庇護剤を使用して肝臓の炎症を抑える治療を行うかを決定する。
慢性肝炎の薬物療法は病因により異なる。B型およびC型慢性肝炎ではそれぞれ原因となっているHBVあるいはHCVに対する抗ウイルス療法が第一選択となる。自己免疫性肝炎では不適切にはたらく過剰な自己免疫を抑制するために副腎皮質ステロイド薬による免疫抑制療法が第一選択となる。これらの第一選択治療が施行できない場合には、ウルソデオキシコール酸などの肝庇護薬を投与し、肝炎の鎮静化を可能な限りはかり、肝線維化の進行と肝がんの抑制に努める。
次に一般に肝臓病によく使われている薬の効果などについて、概説する。（図１･2、表２･3）
◎インターフェロン製剤
インターフェロンは、宿主に対して種々の抗ウイルスタンパク質や免疫調節タンパク質を誘導することで抗ウイルス効果があらわれる。 HBVに対しては、直接の抗ウイルス効果よりも、宿主の免疫を誘導することにより間接的に抗ウイルス作用が発揮されると考えられている。インターフェロン製剤による治療は、期間を限定して授与することで持続的効果を目ざす。治療反応例では投与終了後も治療薬なしで治療効果が持続するという利点がある。したがって、B型慢性肝炎に対する初回治療では、原則としてインターフェロン治療を第一に検討するが、治療効果が得られるのは20~40%程度である。また、インターフェロンは、消失半減期が短いのでPGE(ﾎﾟﾘｴﾁﾚﾝｸﾞﾘｺｰﾙ)化し週１回投与ができるペグインターフェロン製剤が治療に供されている。
◎核酸アナログ薬
薬の効果と作用機序(5)：
B型肝炎ウイルス（HBV）の増殖に必要な酵素の働きを阻害し抗ウイルス作用をあらわす薬剤で、
B型肝炎はHBVの感染によっておこり、慢性化し進行すると肝硬変や肝がんがおきやすくなり、また、
HBVが肝臓細胞で増殖するにはDNAポリメラーゼという酵素が関わっていることから、本剤はDNAポリメラーゼを阻害しHBVの増殖を抑えて抗ウイルス作用をあらわす。そして、DNAなどは核酸と呼ばれるため、本剤は「核酸アナログ製剤」とも呼ばれる。
詳しい薬理作用(5)：
B型肝炎はB型肝炎ウイルス（HBV）の感染によっておこる肝臓の病気で、大きく２つに分けられる、①成人になって感染する「急性B型肝炎（慢性化する場合もある）」と②母子感染等による患者が多い「慢性B型肝炎」である。慢性B型肝炎が進行すると肝硬変や肝がんになりやすくなり、治療としてウイルスを攻撃する「抗ウイルス療法」や肝臓を保護する「肝庇護療法」などが用いられる。HBVは増殖するために肝臓の細胞を乗っ取り自身を複製するための遺伝情報を含むDNAというものを合成し、ウイルスの複製・増殖が行われる。ここで新たなDNAを作るためにはDNAポリメラーゼという酵素が必要となる。本剤はHBVの複製に必要なDNAポリメラーゼを阻害し、HBVの増殖を抑える抗ウイルス作用をあらわす。なお、遺伝情報をもつDNAやRNAのことを核酸といい、本剤は核酸の構成成分に類似した構造などを有することから「アナログ＝類似の」という意味をもつ言葉を用いて「核酸アナログ製剤」とも呼ばれる。
主な副作用や注意点(5)：
・精神神経系症状：頭痛などがあらわれる場合がある
・全身症状：倦怠感などがあらわれる場合がある
・その他の副作用に関する注意(5)：
薬剤によっては稀に腎障害や急性膵炎などがおこる可能性があるので体に異常を感じた場合は放置せず医師や薬剤師に連絡すること
・一般的な商品とその特徴(5)：
2019年現在、日本ではB型慢性肝炎に対して5種類の核酸アナログ薬が使用可能であるが、核酸アナログ薬を用いる場合の第一選択薬は耐性変異ウイルスの出現率が低い「エンテカビル」または「テノホビル（ベムリディ）」である。
ゼフィックス：ラミブジン製剤
本剤が効かないウイルス（ラミブジン耐性株）の出現に関して、長期間の投与によって出現する可能性が高くなるとされている
バラクルード：エンテカビル製剤
服用方法に関する注意（食事の影響により薬の吸収率が低下する場合がある）：通常、空腹時（食後2時間以降かつ次の食事の2時間前）に服用する
一般的には本剤が効かないウイルス（エンテカビル耐性株）の出現頻度は低いとされている
ヘプセラ：アデホビル ピボキシル製剤
ラミブジンやエンテカビルとの併用も選択肢の一つとされている
テノゼット：テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（TDF）製剤
ラミブジンやエンテカビルとの併用も選択肢の一つとされている
一般的には本剤が効かないウイルス（テノホビル耐性株）の出現頻度は低いとされている
ベムリディ：テノホビル アラフェナミドフマル酸塩（TAF）製剤
TAFはTDF（テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩）で懸念される腎臓や骨に対する影響の低減などが期待できるとされる
B型肝炎ウイルス治療薬（内服薬）の医療用医薬品（処方薬）
内用薬：錠剤
ヘプセラ錠10（10mg1錠） 先発品 GSK バラクルード錠0.5mg（0.5mg1錠） 先発品 ブリストル・マイヤーズスクイブ
ベムリディ錠25mg（25mg1錠） 先発品 ギリアド・サイエンシズ テノゼット錠300mg（300mg1錠） 先発品 GSK
ゼフィックス錠100（100mg1錠） 先発品 GSK エンテカビルOD錠0.5mg「サワイ」（0.5mg1錠） 後発品 沢井製薬
エンテカビル錠0.5mg「CMX」（0.5mg1錠） 後発品 ケミックス、第一三共エスファ エンテカビル錠0.5mg「DSEP」（0.5mg1錠） 後発品
エンテカビル錠0.5mg「EE」（0.5mg1錠） 後発品 シオノケミカル エンテカビル錠0.5mg「JG」（0.5mg1錠） 後発品 日本ジェネリック
エンテカビル錠0.5mg「KN」（0.5mg1錠） 後発品 小林化工 エンテカビル錠0.5mg「YD」（0.5mg1錠） 後発品 大興製薬
エンテカビル錠0.5mg「サンド」（0.5mg1錠） 後発品 サンド エンテカビル錠0.5mg「トーワ」（0.5mg1錠） 後発品 東和薬品
エンテカビル錠0.5mg「ファイザー」（0.5mg1錠） 後発品 ファイザー エンテカビル錠0.5mg「武田テバ」（0.5mg1錠） 後発品 武田テバファーマ
エンテカビル錠0.5mg「タカタ」（0.5mg1錠） 後発品 高田製薬
B型肝炎治療ガイドライン：日本肝臓学会編『B型肝炎治療ガイドライン』の公表について
●資料3_免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン
●資料4_添付文書上B型肝炎ウイルス再燃の注意喚起のある薬剤
（第3版フルテキストは2017年7月に公開予定です）
◎C型慢性肝炎と治療薬
HBVと異なり、薬物治療によりHCVの完全排除が多くの症例で可能となってきているのでC型慢性肝炎の治療目標は、抗ウイルス薬によるHCV排除により肝臓の炎症を終息させ、肝硬変や肝がんへの進展を阻止することである。
直接作用型抗ウイルス薬（DAAｓ）
現在、C型肝炎治療の中心となっている直接作用型抗ウイルス薬（DAA）は、C型肝炎ウイルス（HCV）の複製を抑制し、肝細胞内でのHCV増殖を阻害する経口薬で、副作用が少なくウイルス学的著効（SVR）率が高いのが特徴である。2014年に初めてインターフェロン（IFN）フリーDAAが登場し、従来のIFNとリバビリンによる治療が中心だったC型肝炎治療を一新したといえる。2017年3月時点で発売中のDAA（併用、配合剤を含む）はゲノタイプ1型に対するものが5種類、2型に対するものが1種類。一部ではウイルスの耐性変異が問題となっている。高額な薬価も話題となり、DAAの大部分は2016年の特例拡大再算定の対象として薬価が引き下げられた。（in直接作用型抗ウイルス薬（DAA）｜連載・特集 …medical-tribune.co.jp › rensai、2017年03月15日 07:00）
リバビリン
リバビリンはさまざまなウイルスに対して、RNA複製を阻害することにより抗ウイルス活性を示す経口薬である。HCVに対して単独では抗ウイルス効果が乏しいが、インターフェロン製剤あるいはDAAｓと併用して用いるとそれぞれの抗ウイルス効果を増強する。おもに、再治療例やゲノタイプ2のC型慢性肝炎に対するインターフェロンフリー治療として、NS5Bポリイソメラーゼ阻害薬であるソホスブビルと併用される。
[２．肝臓病の食事について(6､7)、1日1500Kcalの食糧構成例(図3)]
アルコール性肝炎
とにかく禁酒することが大事
・食事はバランスよく摂る
慢性肝炎
朝・昼・夕の３食を規則正しく！
毎食、主食（ご飯やパン）・主菜（魚・肉・卵・大豆製品）を１品、副菜（野菜）を2品摂る
1日に果物1個、牛乳コップ1杯、油を使った料理1～2品
アルコールは控える
C型慢性肝炎では鉄分を控えた食事にする
肝硬変（代償期）
慢性肝炎に準じた食事療法を行い、アミノ酸製剤を補給する場合が多くある
便秘しないよう野菜・海藻・果物を摂り、食物繊維の多い食事を心がける
塩分やエネルギーの摂りすぎに注意する
肥満気味であったり、糖尿病がある場合もエネルギーの摂りすぎに注意する
肝硬変（非代償期）
腹水がある場合：塩分制限を行う
肝性脳症がある場合：
1.意識障害を防ぐため、蛋白質を制限する
2.不足する蛋白質はアミノ酸製剤で補う
3.蛋白質制限を上手に行うため、治療用特殊食品＊の利用を勧める
4.便秘は肝性脳症を起こしやすくするため、食物繊維を摂るよう心がける
＊肝不全用栄養剤の適応と選択：肝不全用栄養剤としては本邦では医薬品として半消化態栄養剤のアミノレバン®EN（大塚製薬株式会社）と成分栄養剤のヘパンED®（EAファーマ株式会社）の2種類が使用可能である（表４）。医薬品としての肝不全用栄養剤の適応症としてはともに『肝性脳症を伴う慢性肝不全患者の栄養状態の改善』であり、非代償性肝硬変が適応である。食品として用いられるBCAA高含有製材としてヘパスII（株式会社クリニコ）があったがエネルギー量が150kcalと少なかったがエネルギー量を200kcalへ増加させ、BCAAも3.5gへ増量させたヘパス®（株式会社クリニコ）が用いられるようになった。したがって非代償性肝硬変ではないが、蛋白制限を余儀なくされるような場合やBCAAとエネルギーを補充したい場合にはヘパス®を用いることができる。
(in Chapter2 経腸栄養：3.病態別経腸栄養剤、2.肝不全用栄養剤 秀和総合病院消化器病センター 消化器病センター長 鈴木壱知)
参考資料
(1)新看護学３ 専門基礎３ 食生活と栄養 ㈱医学書院 2017.2.1 p.249-251
(2)八野芳已、Q&Aでわかる病態鵜別栄養管理、㈱医薬ジャーナル社、2008年5月20日、p.92-98
(3)系統看護学講座 別巻 臨床薬理学 医学書院 2020.2.1 p.137-143
(4)肝臓病（肝炎）の症状 – 肝臓病（肝炎） | e治験.com
e-chiken.com › shikkan › shouka › kanen
(5)B型肝炎ウイルス治療薬（内服薬）の解説｜日経メディカル処方薬 …
medical.nikkeibp.co.jp › … › 抗ウイルス薬
(6)肝臓病の食事について 市立砺波病院栄養科 寺島教子 2018.12.20 肝臓病教室
(7)Chapter2 経腸栄養：3.病態別経腸栄養剤、2.肝不全用栄養剤
秀和総合病院消化器病センター 消化器病センター長 鈴木壱知
図表
表１(1)
| 疾患 | 病態 | 栄養療法の原則 | 栄養療法の実際 |
| 肝臓病 | 肝臓は、門脈や肝動脈からは運ばれてきたタンパク質、糖質、脂質、ビタミンなどの栄養素を体内で効率よく利用できる形に合成したり、毒素を解毒するなど、すべての栄養素に対して中枢的な役割を果たす臓器となる。肝疾患は、C型またはB型肝炎ウイルスによる急性肝炎・慢性肝炎、肝硬変、肝細胞がんが代表的である。その他にも、アルコール性脂肪肝、アルコール性肝炎、非アルコール性脂肪肝（NAFLD、non-alcoholic fatty liver disease）、非アルコール性脂肪肝炎（NASH、non-alcoholic steatohepatitis）、薬剤性肝障害などがある。最近は、NAFLDのうち、進行しない単純性脂肪肝と、肝硬変や肝がんや膵がんへ進行するNASHに分けて考えられている。 | 肝炎・肝硬変：摂取エネルギーとタンパク質の適正化、栄養バランスの確保などである。以前は、高エネルギー・高タンパク質食が推奨されていたが、最近は適正量を摂取することが適切とされている(日本消化器病学会編：肝硬変診療ガイドライン、p.22 南江堂 2010)。 脂肪肝：飲酒の禁止、炭水化物（とくに少糖類：ソフトドリンクなど）の摂取を避け、肥満の改善をはかることである。 | 次の７つの項目を基本に行う。 エネルギーの適正化タンパク質の適正化脂質ビタミン・ミネラル・食物繊維食塩アルコールの制限肝不全用の経腸栄養剤（食品） |
図１ 慢性肝炎の病態と治療薬(3)
表２ 主な慢性肝炎治療薬の種類と特徴(3)
表３ 肝炎に使われる治療薬(4)
| 分 類 | 特 徴 | |
| 抗ウイルス剤 | インターフェロン | 現在の薬物治療の中で、治癒が望める唯一の治療法で、インターフェロンは肝炎ウイルスの増殖を抑え、ウイルスの核酸も最終的に破壊してしまうと考えられている。しかし、この薬剤は有効性の面から、治療を開始するための条件が決められている。また、発熱・全身倦怠感など副作用が多いことも知られている。 |
| 肝庇護剤 | グリチルリチン製剤 | この薬剤の詳細な作用機序はいまだに不明で、抗アレルギー作用、炎症による組織の障害の抑制、組織の修復の促進、肝細胞膜の保護などの作用があることが知られている。治癒は期待できないが、炎症を抑えることで肝硬変への進行を食止めることが大切になる。 |
| 小柴胡湯 | 肝内の炎症を抑制し、免疫力を調節するうえ、線維の増殖も抑えることが知られている。インターフェロンとの併用で間質性肺炎といわれる重篤な副作用が発生することが分かっている。 | |
| ウルソデオキシコール酸 | 肝臓を保護する作用や、胆汁の流れを改善する作用があり、免疫調節作用もあるといわれている。 | |
| 低アルブミン血漿改善薬 | アミノ酸製剤 | 血液中のアルブミンと呼ばれる肝臓由来のたんぱく質が増加し、腹水や下肢の浮腫が消失し、脳症が改善される。 |
（参照元：治験情報ネット【B型肝炎】 治験情報ネット【肝臓病（肝炎）】 治験情報ネット【脂肪肝】）
図２ 原因療法と栄養療法のポジショニングin第8章 8-11：肝疾患 | ニュートリー株式会社 www.nutri.co.jp › nutrition › keywords）
図３ 1日1500Kcalの食糧構成例(6)
表４ 肝不全用栄養剤(7)
| ヘパスII® |
成分栄養剤 ヘパンED® |
半消化態栄養剤 アミノレバン®EN | |
| 1日投与量 (g) | 1～2本を目安 | 2包(160g） | 3包（150g） |
| 糖質 (g) | 28.2 | 123.4 | 93.2 |
| 脂質 (g) | 6.7 | 5.6 | 10.5 |
| 総エネルギー (kcal) | 200 | 620 | 630 |
| アミノ酸 (g) | 6.5 | 22.4 | 40.5 |
| BCAA (g) | 3.5 | 10.9 | 18.3 |
